Especialistas suíços afirmam que os indivíduos com carga viral indetectável e sem DST não podem transmitir o HIV por via sexual
Edwin J. Bernard, 30 de janeiro de 2008, aidsmap
Traduzido por Jorge Beloqui  (GIV,ABIA,RNP+)	
Especialistas suíços em HIV produziram o primeiro consenso para afirmar que os indivíduos com HIV em terapia antiretroviral eficaz e sem infecções de transmissão sexual (ITSs) são não sexualmente infecciosos. A declaração está publicada no número de janeiro de 2008 do Bulletin des médecins suisses  (Boletim dos médicos suíços). O artigo também discute as  implicações para médicos, para pessoas com HIV, para a prevenção do HIV e para o sistema legal. 

A declaração, em nome da Comissão Federal Suíça para HIV / AIDS  é da autoria de quatro dos especialistas em HIV de maior renome na Suíça: Prof Pietro Vernazza, do Hospital  Cantonal em St. Gallen, e Presidente da  Comissão Federal Suíça para HIV / AIDS; Prof Bernard Hirschel do Hospital da Universidade de Genebra; Dr Enos Bernasconi do  Hospital Regional de Lugano e o Dr Markus Flepp, presidente do Subcomitê de aspectos clínicos e terapêuticos do HIV / AIDS do Escritório Federal Suíço de Saúde Pública. 
O título da declaração diz que  “depois de uma revisão da literatura médica e de extensa  discussão,” a Comissão Federal Suíça para HIV / AIDS resolve que, “uma pessoa infectada pelo HIV em terapia antiretroviral com viremia completamente suprimida (“TAR eficaz”) não é sexualmente infecciosa, ou seja, não transmite o HIV através do contato sexual.” 

Continua afirmando que a declaração é válida se: 
•	a pessoa adere à terapia antiretroviral, cujos efeitos devem ser avaliados regularmente pelo médico, e

•	a carga viral está suprimida (< 40 cópias/ml) por pelo menos seis meses, e

•	não há outras infecções de transmissão sexual.

O artigo inicia expressando que a Comissão “entende que os dados médicos e biológicos disponíveis hoje não permitem provar que a infecção pelo HIV durante a terapia antiretroviral eficaz é impossível, porque a não ocorrência de um evento  improvável não pode ser demonstrada. Por exemplo, se não houvesse eventos de transmissão entre 100 casais acompanhados por dois anos, ainda poderia haver algum destes eventos se 10.000 casais fossem acompanhados por dez anos. A situação é análoga aquela de 1986, quando a afirmação de que “o HIV não pode ser transmitido pelo beijo” foi divulgada. Esta afirmação não foi demonstrada, mas depois de uma experiência de 20 anos sua precisão parece muito plausível.” 

Depois declara que a evidência para a afirmação da Comissão sobre a relação entre  tratamento e transmissão sexual do HIV é muito mais informada do que estava disponível em 1986 sobre a transmissão do HIV através do beijo. 

Por exemplo, eles notam, que  Quinn e colegas encontraram que em casais soro-diferentes o risco da transmissão dependia da carga viral do parceiro com HIV, e também referem a um estudo prospectivo em 393 casais soro-diferentes heterossexuais de Castilla e colegas que não encontraram infecção alguma em parceiros de pessoas em terapia antiretroviral, comparado com uma taxa de transmissão de  8.6% entre parceiros de pacientes não tratados. Eles também observam que a transmissão da mãe para o neonato também depende da carga viral materna, e pode ser evitada tomando terapia antiretroviral. 

Eles continuam afirmando que uma terapia antiretroviral eficaz elimina o HIV das secreções genitais. Eles dizem que o RNA do HIV, medido no esperma, declina por baixo dos limites de detecção na terapia antiretroviral, e que o RNA do HIV também é inferior aos limites nas secreções genitais das mulheres, como regra, durante a terapia antiretroviral eficaz. “Como regra,” escrevem, “ela aumenta depois, não antes, de um aumento na carga viral em plasma.” 

Eles também afirmam que apesar de que genomas virais associados a células estão presentes nas secreções genitais, mesmo durante a terapia antiretroviral, estes vírions não são infecciosos desde que as “células que contêm o HIV no esperma não têm marcadores de proliferação viral com o DNA-LTR.” 

Eles notam que a concentração do RNA do HIV no esperma correlaciona-se com o risco da transmissão e que o  “risco da transmissão declina para zero com a queda da carga viral no esperma. Estes dados indicam que o risco da transmissão diminui notavelmente com a terapia antiretroviral.” 

Porém, eles acrescentam várias exceções e precauções às afirmações acima:  
•	Depois de alguns dias ou semanas de descontinuação da terapia antiretroviral, a carga viral em plasma aumenta rapidamente. Existe pelo menos um relato de  transmissão durante este repique.

•	Em pacientes que não estão em tratamento, ITSs como uretrite ou úlceras genitais aumentam a carga viral genital; ela diminui de novo depois do tratamento da ITS. 

•	Num paciente com uretrite, a carga viral no esperma pode aumentar levemente mesmo quando o paciente está recebendo tratamento eficaz. Este aumento é pequeno, porém, muito menor do que o aumento observado em pacientes sem tratamento.

Eles concluem a parte científica do artigo dizendo que: “Durante a terapia antiretroviral eficaz, o vírus livre não está no sangue nem nas secreções genitais. Dados epidemiológicos e biológicos indicam que durante este tratamento, não há risco relevante de transmissão. O risco residual não pode ser excluído cientificamente, mas é, segundo a opinião desta  Comissão, desprezívelmente pequeno.” 

Implicações para médicos 

A Comissão discute depois as implicações para as discussões médico-paciente. Ele diz, "a seguinte informação visa comunicar aos médicos critérios que permitam estabelecer se um paciente pode ou não transmitir o HIV sexualmente. 
O HIV não pode ser transmitido sexualmente se: 
•	O indivíduo com HIV toma a terapia antiretroviral consistentemente e como  prescrito e é acompanhado regularmente pelo seu médico.

•	A carga viral é ‘indetectável’ e tem permanecido assim por pelo menos seis meses

•	O indivíduo com HIV não tem nenhuma ITS."

Implicações para pessoas com HIV 

A Comissão afirma que uma pessoa com HIV numa relação estável com um parceiro sem  HIV, que segue sua terapia antiretroviral consistentemente e como prescrito e que não tem ITS, "não está colocando seu parceiro de transmissão pelo contato sexual." 

"Os casais devem entender," escrevem, "que a adesão será onipresente no seu relacionamento quando decidem não usar proteção, e devido à importância das ITSs, devem ser definidas regras para contatos sexuais fora da relação." 

"O mesmo acontece com pessoas que não estão numa relação estável," acrescentam. Porém, devido à importância das ITSs, o uso de preservativos está ainda recomendado. 

Eles acrescentam  que as mulheres heterossexuais deverão considerar interações eventuais entre anticoncepcionais e antiretrovirais antes de considerar a suspensão do uso de preservativo. 

Eles também dizem que a inseminação via lavagem de esperma não está mais indicada quando o " tratamento antiretroviral é eficaz." 

Implicações para a prevenção para o HIV 

A Comissão diz que "não é para o momento a consideração de recomendações que as pessoas com HIV iniciem seu tratamento puramente por medida de prevenção." Além do custo envolvido, argumentam, não há certeza que as pessoas com HIV estariam suficientemente motivadas para seguir e aplicar ao pé da letra, o tratamento antiretroviral numa base de longo prazo sem indicação médica. Eles notam que a adesão pobre provavelmente facilite o desenvolvimento de resistência, e que, portanto, a terapia antiretroviral como prevenção está indicada somente em " circunstâncias excepcionais para pacientes extremamente motivados." 

A Comissão também afirma que sua declaração não deve mudar as estratégias de prevenção atuais na Suíça. Com a exceção de casais estáveis de pessoas com HIV nos quais a positividade ao HIV e a eficácia da terapia antiretroviral podem ser estabelecidas, as medidas para se proteger a si mesmo devem ser seguidas em todos os casos. "As pessoas que não estão num relacionamento estável devem se proteger," observam, "desde que elas não podem verificar se o parceiro é positivo ou está em terapia antiretroviral eficaz." 

Implicações para o sistema legal

Finalmente, a  Comissão diz que os tribunais deverão tomar em consideração o fato de que as pessoas com HIV em terapia antiretroviral e sem ITS não podem transmitir o HIV sexualmente em casos de exposição e transmissão criminal do HIV. 

Eles concluem afirmando que a Comissão pensa que o sexo desprotegido entre uma pessoa com HIV em tratamento antiretroviral [N. do T. eficaz] e sem ITS, e uma pessoa HIV-negativa, não obedece aos critérios de “tentativa de propagação de uma doença perigosa” segundo a Seção 231 do Código Penal Suíço nem de “tentativa de gerar lesões corporais graves” segundo as Seções 122, 123 ou 125. 

Ref: 
Vernazza P et al. Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitment antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. Bulletin des médecins suisses 89 (5), 2008. 

Estudo suíço pode mudar vida sexual de portador de HIV 

Especialistas suíços em aids disseram hoje que algumas pessoas portadoras do vírus HIV que estão sob tratamento estável podem ter relações sexuais desprotegidas com parceiros que não têm o vírus sem que estes corram risco de contaminação. A Comissão Nacional Suíça da Aids disse que pacientes em condições específicas, incluindo um tratamento anti-retroviral bem-sucedido para suprimir o vírus e a ausência de outras doenças sexualmente transmissíveis, não colocam os parceiros em perigo. A proposta, publicada nesta semana no Boletim Médico Suíço, surpreendeu pesquisadores na Europa e América do Norte que sempre argumentaram que sexo protegido com camisinha é o único modo efetivo para prevenir a disseminação da doença além da abstinência. 
 "Não apenas (a proposta suíça) é perigosa, é enganosa e não considera as implicações de fatos biológicos envolvidos na transmissão do HIV", disse Jay Levy, diretor do Laboratório de Pesquisas Virais de Tumor e Aids da Universidade da Califórnia, em San Francisco. Os cientistas suíços partiram de um estudo americano de 1999, do Centro de Controle e Prevenção de Doenças, que mostra que a transmissão depende fortemente da carga viral no sangue. Eles disseram que outros estudos demonstraram que pacientes sob tratamento regular antiaids não transmitem o vírus, e que o HIV não pode ser detectado em seus fluidos genitais.
"A evidência mais gritante é a ausência de qualquer transmissão documentada de um paciente em terapia anti-retroviral", disse Pietro Vernazza, chefe do departamento de doenças infecciosas no Hospital Cantonal de St. Gallen, no leste da Suíça, e um dos autores do relatório. "Vamos ser claros, a decisão permanece sendo do parceiro HIV negativo", ele disse. Os estudos citados pela comissão suíça não concluem definitivamente se pessoas com vírus HIV e em tratamento anti-retroviral podem ter relações sexuais desprotegidas sem transmitir o vírus.
Filhos
Na prática, a recomendação afetaria cerca de um terço dos paciente de aids na Suíça, diz Vernazza , mas os pacientes e seus parceiros irão se beneficiar de uma melhora da qualidade de vida, incluindo poder ter filhos sem temer transmitir o vírus. Levy afirma que não há um modo seguro de saber se o paciente com HIV que não tem vírus detectável no sangue não transmitirá o vírus. Mais pesquisas sobre as relações entre carga viral no sangue e a presença do vírus em fluidos genitais são necessárias, ele disse.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) disse que a Suíça seria o primeiro país no mundo a tentar este caminho. "Há ainda uma certa preocupação por não poder garantir que alguém não será infectado, e as provas, devo dizer, não são conclusivas", disse Charlie Gilks, diretor de tratamento e prevenção de AIDS na OMS. "Nós não vamos mudar em nada nossas recomendações muito claras de que as pessoas continuem a praticar sexo seguro, protegido com camisinha, em qualquer relação", disse Gilks. 

"O mundo é um lugar perigoso de se viver, não por causa daqueles que fazem o mal, mas sim por causa daqueles que observam e deixam o mal acontecer".Albert Einstein